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一、基本情况（由支付人填写）
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境内支付人
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机构名称或个人姓名
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纳税识别号
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地址或住所
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付汇银行
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付汇账号
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联系人
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联系电话
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主管地税机关
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地税机关管理码
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境外收款人
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名称
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所属国家或地区
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地址
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境内外机构是否关联
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收汇银行
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收汇帐号
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合同名称
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合 同 号
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合同总金额（或支付标准）
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币种
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已 付 金 额
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币种
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本次付汇金额
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币种
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付 汇 日 期
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合同执行期限
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自 年 月 日 至 年 月 日
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声 明
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我谨在此声明：以上呈报事项准确无误，如有不实，愿承担相应的法律责任。
备案人签名或盖章：
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二、告知事项
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本表仅适用于服务贸易等项目对外支付税务备案。以上付汇金额应向主管国家税务局、地方税务局进行纳税申报或做出必要说明。上述呈报如有不实，主管税务机关有权依据税收法律法规及相关规定进行处理。
主管国家税务机关盖章
年 月 日
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