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公 章
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申报人（盖章）：某某公司 申报时间： 2011年12月31日
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申报人名称
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某某公司
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电脑编码
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35************
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经营范围
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按税务登记的内容填写
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经济性质
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按税务登记的内容填写
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地 址
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按税务登记的地址填写
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电 话
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12345678
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邮政编码
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350000
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法定代表人
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某某某
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身份证件
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依身份证件填写
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代理人 （经办人员）
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某某某
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身份证件
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依身份证件填写
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申报备案类减免税项目
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依税收法律、法规、规定的备案减免税项目填写
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理由及依据
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填写申请的文件依据或文号
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减免范围
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填写减免税的适用范围
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减免期限
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填写减免税的执行期限
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所附材料 目录
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按照税务机关要求提供的材料填列
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以下部分由税务机关填写：
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受理人
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受理日期
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年 月 日
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税管员书面审核意见
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年 月 日
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主管地税机关负责人
意见
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年 月 日
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